Domingo, 15 Diciembre 2013 22:20

Caso 3: Enfermo de 67 años de edad que desarrolla cuadro de lumbalgia y ciática. Concluido

Historia Clínica
Enfermo de 67 años de edad, que refería historia ocasional de lumbalgias que mejoraban espontáneamente.
Un mes antes de la consulta desarrolla un cuadro de lumbalgia muy intenso, que se establece en unos días de forma lentamente progresiva, y que no mejora.
No comenta ningún desencadenante claro del dolor.
Al poco tiempo de desarrollar la lumbalgia el paciente comienza a presentar dolor en la cara anterior de la pierna derecha.
El dolor se hace mas intenso hasta el punto que no se puede controlar con analgésicos, realizándose un ascenso progresivo en la escala analgésica, sin llegar a controlar el dolor.

Exploración
Demuestra una clara limitación a la movilidad de la columna lumbar, no presenta Lasegue, fuerza conservada, y sensibilidad conservada.

Imagen
Se realiza una RNM que demuestra una lesión dentro del canal, a nivel de L1 aproximadamente.
La lesión es isointensa respecto al tejido medular y radicular, ligeramente de menor intensidad que el disco intervertebral.
Mantiene un contacto con el disco intervertebral.
La introducción de contraste demuestra un claro realce e la lesión en forma de anillo.

caso 1.3 rnm 1

caso 1.3 rnm 2

Diagnóstico
• Meningioma
• Neurinoma
• Ependimoma de cola de caballo
• Lipoma
• Hernia discal

Planteamiento
• Continuar tratamiento médico con escalada en la analgesia
• Realizar infiltraciones con corticoides y anestésicos.
• Realizar una biopsia percutanea con control de TC y actuar según el resultado
• Realizar una laminectomía sin técnica microquirúrgica
• Realizar una laminectomía con técnica microquirúrgica
• Realizar una laminectomía sin técnica microquirúrgica con monitorización neurofisiológica
• Realizar una laminectomía con técnica microquirúrgica con monitorización neurofisiológica

 

Planteamiento
Inicialmente no podíamos precisar que tipo de lesión presentaba el paciente, aunque se podía tratar de un fragmento de hernia extruido, que en ocasiones pueden simular una patología tumoral, no podíamos descartar que se tratara de un neurinoma que no captara contraste de forma homogénea.
En lesiones de este tipo, y en general en cualquier localización, el planteamiento quirúrgico debe tenerse previsto antes de la intervencion.
Nosotros planteamos la cirugía como una laminectomía, para la resección de la lesión con monitorización neurofisiológica.

Intervención
Se realiza una laminectomía L2, inicialmente marcando con Rx intraoperatorio, y con la utilización de el microscopio quirúrgico procedemos a disecar la lesión de la raíz.
La lesión era extradural, inicialmente no era claro la patología, pero posteriormente tras disecar la raíz y separa la cicatriz existente se define claramente como una hernia discal.
La neurofisiología intraoperatoria nos sirvió para localizar la raíz en todo el tejido cicatricial, siendo completamente indispensable para llevar a cabo la intervención.
Resección completa de la hernia discal.

caso 1.3 cirugia

Evolución
La evolución es satisfactoria, encontrándose el paciente asintomático tras la intervención, sin dolor de forma que se reincorpora a su vida cotidiana normal.

Comentarios
La evolución del caso fue satisfactoria, aunque debemos insistir en:
• La sospecha de las lesiones pseudotumorales intraraquideas debe ser amplia sin olvidar que pueden ser hernias discales masivas.
• SIEMPRE debemos realizar la intervención con técnica microquirúrgica y explorar el espacio extradural antes de abrir duramadre
Igualmente la monitorización neurofisiológica es fundamental en el planteamiento de la intervención.

Ir Arriba